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2013年4月 1日 (月)

2012年6月Thomas Jefferson University Hospital 研修記録03 入院カルテシステム

 入院カルテそのものは電子化されておらず、紙カルテでした。しかし JeffChart というITシステムが導入されており、検査データ、画像診断、オーダリングなどは電子化されています。診察の記録はバインダーに綴じ込まれて病棟のカウンターに置かれていました。サマリーや手術記録など、昔ながらのディクテー ション(専門のディクテーターに電話で内容を話しタイプしてもらう)で記録され、電子的に保存されている情報もありました。スマートフォンに録音して、それを後で書き起こしても らう方法もあるようです。

 検査データのみならず、血圧や体温などのバイタルサインや痛みの評価、水分のin out バランスなど、JeffChartに電子的に記録されたデータは全て一つの時系列表で表示する事ができます。用途にあわせて様々な時系列表のセットが用意されています。日本の電子カルテでは、こういう構造になっているシステムはおそらく無いと思います。

 端末は概ね2病室に1つずつぐらいの割合で廊下の壁に埋め込まれる形で設置されていました。またバッテリーを備えた移動式のワークステーションも何台か配置されています。 MRICUには10名ぐらいの研修医が集って仕事ができる部屋がありました。しかしMCCU、SCCUでは廊下の窪みのような小区域しか研修医用のスペースがありませんでした。また一般病棟には研修医が常駐するような部屋やスペースは特に無いようで、主に廊下の端末を使って仕事をしていました。

 血液検査については、血算、生化学(chem 7 panel)、肝機能、血液ガスなどそれぞれ書き方のフォーマットが決まっており、検査をオーダーする時もだいたいこの決まりのセットでオーダーされます。ちなみに1セットが1オーダーであり、1つの採血に数セットのオーダーが含まれます。検査結果も採血単位では無くこのセット単位でJeff Chartに記録されていますが、時系列表にした時は同時に採血したものは同じ列に表示されます。(日本の電子カルテでは同じ時間の採血でもオーダーが別だと時系列表にしたときには列が別れてしまい不便です。)

 MCCUではホワイトボードに患者さん毎にその日のToDoを記載してあり、研修医間の情報共有を図っていました。

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